新型降糖药物治疗2型心血管疾病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ加速录用《SGLT2抑制和GLP-1酶并不无需性疗程学龄前2HG癌症的诊疗实践手册》理解［J］. 华南地区医属现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学华西疗养院

通讯作者：李舍予，副教授，硕士本属生前辈

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持续发展，硫-葡萄糖协同转运细胞2（SGLT-2）抑制和十二指肠高食欲素样肽-1（GLP-1）酶并不无需性作为两种新HG降糖药若无，被多项大样本高能量密度高腹水试的测试实其独立于降糖主导作用的冠心病及膀胱脏受保护主导作用。在此背景下，BMJ杂志社、亚太地区手册制定私人机构MAGIC结论生态基金时会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学华西疗养院独自发起针对全球2HG癌症症状的《SGLT2抑制和GLP-1酶并不无需性疗程学龄前2HG癌症的诊疗实践手册》（以下缩写加速录用）制定。该手册依据BMJ加速录用（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以症状内涵为手册出发点，召集来自全球十余个国家膀胱脏、膀胱内、医属现代医学、老年现代医学等诊疗现代免疫学成果者和方法学家编制诊疗疑问拟出诊疗策略，并与亚太地区顶级结论合成团队搜集最佳循证现代医学结论。该手册的高度仿真的结论和录用呈现出应用软件为诊疗实践里面的医患共同完成对政府给予了可能会，而这些应用软件和贴左右诊疗的对政府的系统恰可能会对而今医属牙医的2HG癌症诊疗给予踏实的希望。

1、加速录用对SGLT-2抑制和GLP-1酶并不无需性用到的建议

本加速录用适主要用途诊疗牙医接诊学龄前2HG癌症症状时，重新考虑应该投入使用SGLT-2抑制和GLP-1酶并不无需性的诊疗情景。在加速录用里面，这两种药若无的并不无需不于是又依赖于食欲或代谢物血红细胞总体，而在于曲数万人半径冠心病及膀胱脏性疾病可用性，根据症状5年约愈演愈烈冠心病、膀胱脏性疾病及失踪可用性透过得出结论，全面判别高腹水。加速录用极强调，不宜优先选用经本地资料的测试的满足诊疗无需要的2HG癌症可用性得出结论静态透过曲数万人半径可用性评估（例如而今可详见China-PAR静态）。而当不时会适当的可用性得出结论静态或静态不宜用（如China-PAR静态量化较为有用，如无应用软件希望无法在手术室情景有别于）时，加速录用根据诊疗牙医平常，制定了简化版可用性分层。

无为基础冠心病性疾病及慢性缺血性，且心膀胱脆弱考量少（不一般而言3个）

无为基础冠心病性疾病及慢性缺血性，且心膀胱脆弱考量较多（3个以上）

已病症为基础冠心病性疾病（都有心肌梗死或卒里面），且无慢性缺血性〔都有估算膀胱小球滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或脏白细胞肠道数万人≥30 mg/24 h或脏白细胞肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢性缺血性，且无冠心病性疾病

同时病症冠心病性疾病和慢性缺血性

心膀胱脆弱考量都有老年人（年龄>60岁）、年长者、高危族非裔（亚非裔、马达加斯加非裔和西班牙非裔）、冠心病或膀胱脏性疾病家族史、正在吸食、皮质醇异常、食欲支配不即使如此及腹水支配不即使如此。其里面皮质醇、食欲和腹水支配不即使如此可详见如下标准：总肝脏≥5.2 mmol/L或高密度脂细胞肝脏（HDL-C）6.5%为食欲支配不即使如此，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水支配不即使如此。

加速录用对于无为基础冠心病性疾病及慢性缺血性的2HG癌症症状根据应该一般而言3个心膀胱性疾病脆弱考量透过分为：≤3个心膀胱脆弱考量的一组倾向于那些具最低心膀胱可用性的2HG癌症症状，而>3个脆弱考量的一组不够倾向于那些心膀胱可用性略最低最低可用性，却最低心膀胱性疾病二级针对性的症状。

在确认成年人后，加速录用分别得出结论5条录用建议：

在无为基础冠心病性疾病及慢性缺血性且心膀胱脆弱考量少的2HG癌症症状里面，在重新考虑应该加用SGLT-2抑制或GLP-1酶并不无需性时，不宜与症状不够全面提问其可用性和得利，但不常规录用SGLT-2抑制或GLP-1酶并不无需性（较极强录用）。

在无为基础冠心病性疾病及慢性缺血性且心膀胱脆弱考量较多的2HG癌症症状里面，不宜与症状不够全面提问可用性和得利，录用重新考虑用到SGLT-2抑制（较极强录用），而不常规录用GLP-1酶并不无需性（较极强录用）。

在患有冠心病或膀胱脏为基础性疾病之一（而非同时患冠心病性疾病或慢性缺血性）的症状里面，不宜与症状不够全面提问可用性和得利，录用重新考虑用到SGLT-2抑制或GLP-1酶并不无需性之一（较极强录用）。

在同时患有冠心病及膀胱脏为基础性疾病的症状里面，常规录用SGLT-2抑制（极强录用），在与症状不够全面提问可用性和得利后，也可录用重新考虑用到GLP-1酶并不无需性（较极强录用）。

当症状无需在SGLT-2抑制和GLP-1酶并不无需性之间毫无疑问并不无需时，只不过GLP-1酶并不无需性的可用性及得利，同样是其给症状所遭受的用到支出（在此之前而今主要医疗卫生缺席范围内的GLP-1酶并不无需性多为每日1~2次皮下注射），不够倾向于用到SGLT-2抑制，但该尽快同样无需要在与症状不够全面提问可用性和得利后毫无疑问（较极强录用）。

“极强录用”指打压（这里指两种新HG降糖药若无）所造就的可用性和得利的关联性较为明确，显着背书高腹水（或不高腹水），在大多数持续性下大多数症状之外时会并不无需用到（或不用到）该打压。这时，诊疗牙医之外无需最简单参阅高腹水的借此、可用性和得利以及指引即可。之外当诊疗牙医注意到一些一般来说持续性，或症状同样提出一些合理的顾虑时，可能会不赞同该录用建议。

“较极强录用”则指打压所造就的可用性和得利并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些症状对终末期膀胱病慢性外属手术的孤独状态同样已对，而对失踪的接受程度反而不够高。同时另一些症状则忽略。这种关联性被称做症状的内涵观或偏爱。这时，无需要诊疗牙医将药若无的可用性和得利信息客观地询问症状，使其在牙医的指导工作下真理地毫无疑问不符自己尽快。这一流程被称做医患共同完成对政府——牙医在这一流程里面除了关心症状的对政府本身，务必要认真告诉症状毫无疑问这一对政府的顾虑，确保安全症状毫无疑问的对政府不够全面真理，而非基于不不够全面信息或一般来说恐惧。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 酶并不无需性诊疗技术的发展正向

2、诊疗牙医如何透过诊疗对政府 当诊疗牙医重新考虑应该在学龄前2HG癌症症状里面加用SGLT-2抑制或GLP-1酶并不无需性里面的一种时——同样是当食欲支配不佳，或病状于是又次出现变化时（如新病症了心肌梗死或注意到脏白细胞肠道数万人提高或eGFR下降）——诊疗牙医不宜不够全面重新考虑投入使用这两种药若无的可用性和得利。得利层面： （1）SGLT-2抑制对症状所造就的得利都有失踪、非染病性心肌梗死、膀胱衰竭（无需要外属手术）、因心肌梗死出院和致使高食欲的可用性降低，同时可能会造就左右2 kg的体能量密度下降。 （2）GLP-1酶并不无需性的得利与SGLT-2抑制完全相同，但对心肌梗死出院的受保护较较极强，而不够可能会减少非染病性卒里面的可用性，体能量密度平之外减少约1.5 kg，孤独能量密度也有一定提升。 可用性层面： （1）SGLT-2抑制也可能会导致生殖道染病可用性成倍提高，年长者生殖道染病一般来说为龟头炎，而在妇女为阴道炎。 诊疗牙医不宜不够全面评估用到该药若无后愈演愈烈生殖道染病的可用性，并提前采行针对性措施。 例如保持每天不少于1次的时会阴部清洁。 如果愈演愈烈遭人生殖道染病的展示出，不宜忽视，不宜及早到疗养院就诊。 （2）用到SGLT-2抑制的症状也有很小的几数万人愈演愈烈癌症于在酸里面毒。 不宜注意SGLT-2抑制涉及的于在或于在酸里面毒，症状食欲一般来说无显着升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及早处理，一般不时会遭受致使损害。 但不宜注意提醒症状因胃肠道性疾病于是又次出现腹泻、呕吐等不适，或无需要术前禁食禁饮，则无需要根据持续性重新考虑应该无需暂停SGLT-2抑制的用到，或适当追踪血清β羟丁酸或脏酮总体，不能因食欲不高而排除于在的可能会性。 一旦愈演愈烈血酮或脏酮升高，则根据持续性采行必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合若无营养。 但在只不过SGLT-2抑制涉及于在或于在酸里面毒愈演愈烈可用性很低，且很少遭受致使后果，因此对于大多数低可用性症状无无需减少SGLT-2抑制的用到。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2抑制可能会遭受低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状提高截肢的可用性，但在本加速录用涉及的系统评价里面并未得到断定，在此之前尚不足以影响诊疗对政府。 （4）2HG癌症症状用到GLP-1酶并不无需性的主要顾虑为愈演愈烈不能耐受的致使胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶并不无需性涉及胃肠道不良反不宜可能会通过减少进食，进而改善症状减重和降糖的疗效，但诊疗牙医在消除症状对高腹水后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍不宜重视影响症状孤独能量密度的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分症状可能会遭受比癌症本身不够大的痛苦。 （5）加速录用里面GLP-1酶并不无需性的录用位置略最低SGLT-2抑制的 一个举足轻重原因是由于皮下注射所致的用到支出。 本加速录用在平衡可用性和得利时主要是基于在此之前最为常用的每天注射1次的GLP-1酶并不无需性透过的。 每周1次皮下注射时会可相当大减少2HG癌症症状对皮下注射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在症状里面存在高度异质性，基本对政府时不宜在不够全面了解症状的想法后独自毫无疑问对政府。 （6）以往研究成果曾提出GLP-1酶并不无需性可能会与十二指肠腺炎、十二指肠腺癌、胆道性疾病和肾上腺滤泡细胞癌的可用性提高有关，但这些不良事件愈演愈烈数万人很低，且未被高能量密度系统评价断定。 3、如何用到加速录用

加速录用的该网站版针对诊疗牙医不之外给予了仿真回顾应用软件（visual summary），还给予了主要用途医患共同完成对政府的MATCH-IT交互应用软件（）。诊疗牙医在有意向症状录用SGLT-2抑制或GLP-1酶并不无需性时，可以通过MATCH-IT交互应用软件加速搜索手册录用建议及其依据。这些应用软件直观易懂，诊疗牙医用到时不应像写出传统手册一样，无需要把基本的录用内容及症状潜在的可用性和得利烂熟于心，而后于是又透过诊疗实践。这些应用软件同样适当积极参与非癌症专属的医属牙医和除此以外内属牙医。

当诊疗牙医在手术室或该医院接诊某一症状时，首先确定目标成年人归类，随后取向到对不宜的录用列出。诊疗牙医可以加速写出针对该症状的录用建议，如无需要透过医患共同完成对政府可以首页一个大的结论资料（evidence profiles），拍照用到或用到这两种药若无之一所对不宜量化的可用性和得利。随后的个体化重新考虑（individual consideration）里面都有了关键实践切实（practice issue），引述诊疗牙医在用到里面的基本指引和用到小技巧。如希望通过该加速录用透过医患共同完成对政府，还可以全面首页该网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进到MAGICapp的平台透过手册搜索。该的平台可以搜索手册摘录，其里面的研究成果结论（research evidence）应用软件可以给予完整的结论资料。而对政府辅助（decision aids）应用软件可以希望症状不够慢并能的理解其应该启高腹水若无所造就的可用性和得利，提高医患沟通效数万人，使在手术室诊间或该医院床旁实现癌症高腹水的医患共同完成对政府被选为可能会。

4、如何忽略代谢物血红细胞和食欲支配 该加速录用和持续发展多项诊疗实践手册里面所有别于的“基于曲数万人半径可用性的对政府的系统”里面，代谢物血红细胞和食欲追踪造就的希望不够加有限。在该加速录用里面，食欲支配不满意之外作为心膀胱性疾病的脆弱考量之一，主要用途分为无为基础冠心病性疾病及慢性缺血性症状的曲数万人半径可用性归类。那么，代谢物血红细胞和食欲支配应该就不举足轻重了呢？这个疑问要从两层面回答。 一层面，代谢物血红细胞“达标”（或称达到个体化支配目标）作为癌症疗程方案并不无需依据的威信其实被较极强化了。代谢物血红细胞持续发展已被选为癌症管理工作里面最稳定反不宜食欲长期以来支配的举足轻重替代往北（surrogate outcome）。但替代往北仍然不是症状举足轻重的往北（patient-important outcome，PIO），之外当缺乏PIO时才时会利用替代往北透过诊疗对政府。随着大量癌症冠心病拮据研究成果（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1酶并不无需性已有大量PIO的结论，且并不时会注意到代谢物血红细胞或其他支配这两项对其疗效存在相当大影响。因此，在此之前所有别于的“基于曲数万人半径可用性”的疗程策略在循证现代医学上相对基于代谢物血红细胞的对政府不够为可靠。如果从左右代的心态忽略癌症的追踪这两项，从依然的脏糖、空腹食欲到今天的代谢物血红细胞，其诊疗意义之外具阶段性。这些替代往北的内涵本身是现代免疫学成果根据其与PIO的涉及性视作的，而随着有机体对现代医学和生若无学认识的随之加深，这些替代这两项将随之迭代，直到PIO可以必要指导工作诊疗对政府。诊疗牙医和症状不宜随时察觉到2HG癌症的疗程借此是通过针对性肺炎改善症状的孤独能量密度，缩减症状生命期，食欲支配本身之外是一种手段，而并非2HG癌症的疗程借此。 另一层面，PIO为举例来说的诊疗对政府全面性可以让代谢物血红细胞退出左右代舞台吗？答案只不过应该定的。本加速录用里面，之外只不过冠心病、心血管、心肌梗死和膀胱脏等替代往北，而并不时会只不过癌症的神经损害、借助于损害、癌症涉及染病和癌症的急性肺炎。这些癌症肺炎的禁毒并非不举足轻重，但仍缺乏一些PIO举例来说的结论，而在该加速录用里面不时会体现。只不过冠心病性疾病及慢性缺血性为癌症最举足轻重的性疾病支出来源，在根据该加速录用投入使用或不投入使用SGLT-2抑制和GLP-1酶并不无需性后，仍无需检查代谢物血红细胞和食欲支配持续性，并详见其他诊疗实践手册应该投入使用其他降糖药若无或十二指肠岛素。 5、其他高腹水指引 加速录用还参阅了其他实践切实（practice issue）。例如，用到SGLT-2抑制时可重新考虑多饮水，以不必要耳鸣和针对性脱水。根据美国牛奶药品监督管理工作局（FDA）审批明确规定，恩斯列净不技术的发展于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不技术的发展于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有膀胱功能衰竭或已在接受外属手术则不不宜继续用到SGLT-2抑制。GLP-1酶并不无需性不宜注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1酶并不无需性单独用到之外不引起低食欲，但如与其他存在低食欲可用性的药若无（如十二指肠岛素或磺脲类）联用时可能会时会有低食欲可用性。因此，在食欲达标或接左右达标的2HG癌症症状里面投入使用两种药若无之一，则不宜注意将有潜在低食欲可用性药若无的剂量减少20%~50%，或转化为相对低极强度的疗程。 6、回顾 SGLT-2抑制和GLP-1酶并不无需性可以有效降低学龄前2HG癌症症状的冠心病性疾病及慢性缺血性可用性，但也存在潜在的可用性和高腹水支出。诊疗牙医不宜不够全面重新考虑症状的实际持续性及合理偏爱，共同完成制定不符症状的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1酶并不无需性疗程学龄前2HG癌症的诊疗实践手册》BMJ加速录用为而今医属牙医在诊疗实践里面选用这两种药若无给予详见，并可作为医患共同完成对政府的辅助应用软件。

研究成果者简介

李舍予，医属，重庆大学华西疗养院膀胱脏代谢属副教授，硕士本属生前辈。贵州省学术和技术带头人后备人选（第十三批），重庆大学华西疗养院华南地区循证现代医学里面心循证评价与加速手册研究成果室副主任/华南地区MAGIC里面心执行者指导工作，里面华癌症学时会高血压与癌症学组委员，贵州省针对性现代医学时会膀胱脏代谢性性疾病防控分时会副主任委员，贵州省现代医学时会心身现代医学专委时会委员，贵州省护理人员总时会膀胱脏代谢属护理人员分时会秘书，贵州省医促时会肾上腺及甲状旁腺性疾病专委时会秘书长，贵州省医促时会癌症及代谢性性疾病专委时会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名称学术篇文章副所长，《华南地区医属现代医学》杂志青少年副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文名称学术篇文章审稿人。筹划国家自然属学基金、贵州省属技厅属研课题等多个属研，作为第一作者或通讯作者在BMJ、Diabetes Care等各个领域学术篇文章发表篇文章数十篇，曾作为诊疗主席筹资制定亚太地区癌症诊疗实践手册。

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编辑 | 张小龙